Poop è il temine inglese per “fare pupù”.
Mi piaceva il termine così ho scelto di intitolare questo articolo così.
Ho perso ore ed ore a leggere qualche review in tema e ci sono talmente tante sfumature che riassumerle è impossibile.
Ho scelto di parlare di questo argomento perché la maggior parte dei pazienti mi riferisce di soffrire di stipsi, di gonfiore, di alvo alternato, molti arrivano con la diagnosi del medico di intestino irritabile (ai sintomi detti prima spesso è presente anche dolore, mal digestione, reflusso, diarrea).
Nell’intestino irritabile con prevalenza di diarrea risulta efficace un approccio rivolto alla riduzione/selezione dell’apporto di fibre con una dieta low-FODMAP e con una particolare attenzione anche a glutine e latticini.
In casi di intestino irritabile (IBS) non sempre l’integrazione probiotica migliora i sintomi, anzi.
Tra quelli studiati il Lactobacillo Rhamnosus ha dato qualche beneficio, ma le evidenze sono ancora scarse.
La dieta low FODMAP è abbastanza restrittiva e si consiglia di seguirla con l’aiuto di un professionista esperto e abilitato onde evitare carenze nutrizionali, per poi proseguire nella reintroduzione guidata degli alimenti esclusi.
Il problema della stitichezza è molto diffuso, ma per l’intimità del disagio è spesso trascurato.
la stipsi è il sintomo di un transito alterato e/o di problematiche di motilità del tratto intestinale e/o di disordini della defecazione (dissinergia, ovvero mancata coordinazione dei gruppi motori necessari alla corretta defecazione) e/o ipertono rettale e/o stili di vita (dieta, sedentarietà, stress, trattenimento delle feci) e/o disturbi psicologici (traumi) o del comportamento alimentare.
I disturbi intestinali, quali IBS, sono valutati sulla base dei criteri di Roma IV (2016):
Dolore addominale ricorrente, in media, per almeno 1 giorno /settimana, con almeno due delle seguenti caratteristiche:
– correlato alla evacuazione
– correlato a modificazioni nella frequenza delle evacuazioni
– Correlato a modificazioni nella forma (aspetto) delle feci
Per la stipsi devono essere presenti nei 3 mesi precedenti (con esordio 6 mesi prima) meno di 3 evacuazioni alla settimana + almeno 2 delle seguenti affermazioni:
– sforzo per evacuare
– feci dure
– sensazione di incompleta evacuazione
– sensazione di ostruzione a livello anale
– manovre manuali per defecare
È molto importante un’attenta anamnesi del paziente, della sua storia clinica, dei sintomi prevalenti.
L’utilizzo della scala di Bristol permette al professionista di indagare la qualità delle feci. è molto pratica e permette di andare oltre il disagio nel raccontare a parole (vedi allegato).
È altresì importante da parte del medico escludere cause primarie di stipsi (che in questo caso viene definita appunto secondaria): problematiche gastro intestinali (tumori, endometriosi, diverticolite, ischemia, adesioni, proctite, sensibilità alimentari e disbiosi, ridotta acidità gastrica e mal digestione…) o extra intestinali (farmaci, ipotiroidismo, ipoparatiroidismo, ipercalcemia, ipokaliemia, ipomagnesemia, diabete, metalli pesanti, neuropatie, miopatie, allettamento/immobilità).
Escluse altre cause si parla di stipsi primaria o idiopatica.
Può essere presente un problema di transito rallentato, transito normale o un problema nell’azione della defecazione, di ipersensibilità viscerale.
Il sintomo è più grave in caso di transito rallentato o nelle problematiche di defecazione.
Il transito rallentato fa si che le feci rimangano più tempo nel colon, verrà riassorbita molta più acqua e le feci risulteranno molto dure. Potranno originarsi fenomeni di fermentazione con produzione di gas.
Il rallentato transito può essere correlato a disturbi della motilità, al trattenimento delle feci, alla restrizione calorica, ad una prevalenza simpatica vs parasimpatica (l’attivazione parasimpatica è quella del “rest and digest” necessaria alla corretta digestione e quindi eliminazione dei rifiuti).
Un altro fattore che contribuisce al rallentato transito è di natura ormonale: il progesterone (vedi gravidanza), una ridotta funzionalità tiroidea, livelli elevati cronici di cortisolo, sono ormoni che regolano la motilità e funzionalità intestinale.
La storia personale influisce sulla motilità viscerale: disturbi psicologici/psichiatrici, del comportamento alimentare, traumi.
In caso di stipsi idiopatica, l’approccio iniziale è focalizzato sullo stile di vita: dieta, attività fisica e miglioramento della gestione dello stress.
Non entro nel merito del trattamento farmacologico (lassativi osmotici, stimolanti o di nuova generazione), chirurgico o di biofeedback (esercizi del pavimento pelvico) in quanto non di mia competenza approfondita.
Piccola digressione sui lassativi: possibilmente da evitare, possono irritare la parete intestinale, creare squilibri idro-elettrolitici, dare dipendenza (se stimolo dall’esterno perché mai dovrei imparare a fare da solo?). Attenzione anche a tisane in cui siano presenti senna, frangula, cascara, cassia, sono piante stimolanti ed irritanti.
La scarsa idratazione, una dieta inadeguata povera di vegetali e di fibre da alimenti integrali, povera di grassi buoni (mono insaturi e omega 3), la sedentarietà, possono favorire l’insorgere del sintomo. In genere peggiora con l’estate ed il cado per aumentati fabbisogni idrici non sempre soddisfatti.
Per migliorare la situazione è importante:
– aumentare il consumo di fibre, ok, ma quali?
– aumentare l’apporto di liquidi
– apportare grassi di buona qualità ad ogni pasto
– fare esercizio fisico con regolarità
Per migliorare la stipsi è importante scegliere fibre insolubili, contenute soprattutto in verdure, cereali integrali, noci.
Preferire le verdure crude ad inizio del pasto. Le linee guida concordano con il raggiungimento di circa 20-35 gr di fibre al giorno preferibilmente con gli alimenti.
Nei diversi studi letti sono state confrontate anche diverse forme di integrazione di fibra: segale, GOS, semi di lino interi o macinati, prugne secche, inulina, amido resistente, avena, gomma di guar, fibra di acacia, psyllium. I risultati evidenziano un miglioramento della stipsi all’aumentare dell’introduzione di fibre, poco chiaro quale sia la forma migliore. Uno studio ha confrontato le prugne secche con lo psyllium, dimostrando una miglior efficacia delle prime.
Molte delle integrazioni avevano come effetto collaterale il gonfiore intestinale. effetto che sembrerebbe essere mitigato dalla supplementazione di alcuni ceppi probiotici (lactobacilli e bifidobatteri).
Attenzione a limitare le fibre solubili, contenute soprattutto nella frutta, nei legumi. Questo tipo di fibre tende a rallentare lo svuotamento gastrico ed il transito. Fanno eccezione kiwi, prugne e fichi. Cercate di limitare la frutta ad 1-2 porzioni al giorno (1 porzione è tra 100-150 gr).
Può aiutare consumare una prugna secca (senza zuccheri o dolcificanti o conservanti) ammollata una notte in poca acqua, bevendo anche il liquido.
Un altro aiuto, che in alcuni pazienti ha funzionato, che ha sempre a che fare con le fibre è l’utilizzo di 1 cucchiaio di semi di lino in 3 cucchiai di acqua. Lasciate riposare per mezz’oretta o anche una notte, bevete il gel che si forma e subito dopo 1-2 bicchieri di acqua. Da fare a digiuno, al mattino o alla sera prima di andare a letto (sconsigliato in chi soffre di malattie autoimmuni o malattie infiammatorie intestinali).
Aumentate l’apporto di acqua, iniziando dal mattino, a digiuno, tiepida (anche con un po’ di limone e 1 cucchiaino di aceto di mela bio non pastorizzato).
Bevete poco durante i pasti e molto fuori pasto, evitando acqua fredda. In estate scegliete acqua con un residuo fisso maggiore, acqua minerale naturale (residuo fisso 501-1500 mg/l), questo ne migliora l’assorbimento. In alternativa preparatevi una bevanda con 1 litro di acqua a temperatura ambiente, il succo di mezzo limone e un pizzico di sale rosa.
È inutile mangiare vagonate di verdure senza condirle… le fibre devono essere accompagnate da adeguati liquidi e da una adeguata quantità di grassi che aiutano a lubrificare le feci e facilitarne l’eliminazione. Evitate di scendere al di sotto di 3-4 cucchiai di olio evo al giorno. Preferite grassi mono insaturi (olio evo, avocado), omega 3 e MCT (olio di cocco ev, ghee).
Fare regolarmente esercizio fisico favorisce la peristalsi intestinale e lo sviluppo e mantenimento di un sano microbioma. Non da ultimo aiuta a gestire lo stress.
D’altro canto a volte la stipsi può essere il risultato di un eccessivo apporto di fibre, soprattutto nel mondo femminile. Alla stipsi in questo caso spesso si accompagna un eccessivo gonfiore intestinale.
Se l’intestino è sovraccarico di fibre ci troviamo di fronte ad un “intasamento”, in questo caso è utile ridurne il consumo e migliorare il “traffico”.
Come fare:
– assicuratevi un buon apporto di liquidi come indicato sopra
– per qualche tempo evitate i legumi (piselli, lenticchie, ceci, fave, fagioli, lupini)
– limitate a piccolissime dosi la frutta secca (un piccolo pugno) scegliendo quella senza pellicina come le noci di macadamia, le mandorle pelate ed i pinoli
– limitate la frutta ad una porzione al giorno, potrebbe essere di aiuto una mela cotta (con olio di cocco e cannella per renderla appetitosa)
– prendete dimestichezza con le porzioni di verdure, devono occupare al massimo la metà del piatto, evitate quelle più fibrose come carciofi, funghi, cicoria, melanzane, cavoli, broccoli… preferite zucchine, sedano rapa, zucca, carote, finocchio, rape… e ricordate di condirla con olio evo!
– il consumo di qualche estratto o centrifuga vi permette di conservare vitamine e minerali e antiossidanti delle verdure, ma di evitare le fibre. Attenzione in ogni caso agli ingredienti usati per gli estratti e alla proporzione tra verdure e frutta (ricordate che senza fibra gli zuccheri sono assorbiti molto rapidamente)
– non siate ossessivi sull’integrale sempre e comunque, alternate semi integrale e decorticato, provate un riso basmati, un pane di grano duro senatore cappelli o timilia a lievitazione naturale…
– limitate il consumo di the, caffè, vino e cioccolato per il contenuto in tannini (proprietà astringenti)
– limitate i latticini, potrebbero peggiorare la stipsi per il loro contenuto in calcio
Non trascurate inoltre il microbioma, la stipsi potrebbe essere sintomi di disbiosi, infezioni, SIBO.
Alcuni studi hanno valutato l’efficacia della supplementazione con probiotici ma con scarsa evidenza in merito a dosaggio, ceppo e specificità. Fatevi aiutare per qualsiasi forma di integrazione da chi ne sia competente. Più utile l’integrazione probiotica in casi di diarrea e IBS con diarrea.
Non da ultimo l’aspetto emotivo… cercate di rilassarvi, di ritagliatevi i vostri spazi e, soprattutto ascoltatevi, se “vi scappa” non trattenete, prendetevi il tempo di assecondare un bisogno primario e sarete più felici.
Ci sarà un motivo se i bimbi piccoli appena imparano a fare pupù esultano di gioia e chiamano la mamma per fare vedere il trofeo…
PS: intestino, microbioma, malassorbimenti, carenze nutrizionali, infiammazione e stress sono aspetti delicati e vanno trattati nel rispetto dell’individualità delle persone.
Questi sono consigli generali e vanno calati nella realtà individuale, alcune modifiche dietetiche sono temporanea e necessarie a ristabilire un minimo di funzionalità ed equilibrio. “Poop” è un bisogno primario, dovremmo riuscire ad avere un appuntamento quotidiano.
Bibliografia
Systematic review: dietary fibre and FODMAP-restricted diet in the management of constipation and irritable bowel syndrome. Volume 42 Issue 4 Alimentary Pharmacology & Therapeutics, pages: 490-490. First Published online: July 14, 2015.
Diagnosis and treatment of constipation: a clinical update based on the Rome IV criteria Carlos Walter Sobrado, Isaac José Felippe Corrê Neto, Rodrigo Ambar Pinto, Lucas Faraco Sobrado, Sergio Carlos Nahas, Ivan Cecconello. j coloproctol (rio j). 2018; 3 8(2): 137-144.
Review article. Chronic constipation: A critical review Guido Basilisco, Marina Coletta. Digestive and Liver Disease 45 (2013) 886-893
